关于问题糖尿病肾病患者如何注意饮食？一共有 2 位热心网友为你解答:
【1】、来自网友【糖尿病之友】的最佳回答：
糖尿病肾病患者和一般糖尿病患者一样，都要控制饮食，同时还要注意减轻肾脏负担，在饮食方面要注意以下几点：
1、优质低蛋白饮食。糖尿病肾病患者如果蛋白质摄入过多，会增加肾脏负担，因此要控制蛋白质的摄入。根据病情确定每天的蛋白质摄入量，而且肉、奶、蛋、豆制品等食物提供的优质蛋白要占全天总蛋白摄入量的 50%以上，减少米、面等提供的非优质蛋白，以保证每天的蛋白质吸收率，减轻肾脏负担。
2、低盐低脂饮食。糖尿病肾病患者要补充适量的热量，以防止因为热量摄入不足而燃烧蛋白质提供热量。但是要少吃或不吃高脂肪、高热量的食物，如肥肉、动物内脏、油炸食品等，以免增加肾脏负担。还要限制食盐的摄入。在糖尿病肾病早期，每天食盐摄入量控制在 5 克以内，到了肾病晚期，尤其是发生水肿的患者，食盐限制在 2 克以内。
3、高钙低磷饮食。糖尿病肾病患者随着病程的进展，容易发生电解质紊乱，尤其是低钙高磷比较常见，因此要注意补钙，避免吃太多含磷高的食物，绿叶蔬菜、低糖水果等高钙低磷的食物可以常吃，少吃南瓜子、花生等干果。
【2】、来自网友【白老师谈健康】的最佳回答：
您好！您说的症状符合中医治疗“糖尿病肾病”的范畴，您可以参照下面的内容进行调理、治疗。
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糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病，严重时影响脂肪及蛋白质代谢， 由胰岛素绝对或相对缺乏，或对胰岛素抵抗引起。糖尿病肾病是糖尿病的 慢性严重并发症之一。其临床发生率在 1 型糖尿病约占 35%，2 型糖尿病 约占 25%，5%～15%进展为终末期肾脏病。糖尿病肾病的临床发病率随 着糖尿病病程的延长而逐渐增加，病程在 10～20 年的糖尿病患者，无论 年龄大小，约有 50%发生临床肾脏病。因此糖尿病如果出现肾脏损害而有 蛋白尿时，应积极控制血糖和及早治疗肾损害是改善预后的关键。
糖尿病引起的肾脏病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和肾间质。其 中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏病理改变。糖尿病肾小球硬 化症属于糖尿病的微血管病变，肾小球可相继出现一系列结构和功能上的 改变，这些改变包括超滤过、肾脏和肾小球肥大、系膜细胞肥大和细胞外 基质堆积、肾小球基膜增厚、肾小球滤过屏障的功能性改变等。引起上述 改变的原因极为复杂，目前尚未完全阐明，一般认为与下列因素和机制有关：
①长期高血糖可引起内皮细胞和系膜细胞结构、功能和合成能力等方 面的改变。
②肾脏血流动力学改变，肾小球内高血压是促使肾小球硬化进行性发 展的原发因素。
③生长因子和细胞因子的作用：肾小球的系膜细胞、上皮细胞和内皮 细胞可分泌一系列能影响细胞功能的因子，如生长激素 (GH)、胰岛素 样生长因子(IGF-1)、转化生长因子-β (TGF-β1)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、血管紧张素Ⅱ (ANgⅡ)、内皮素等，皆参与糖尿病肾小球硬 化的发生。此外，遗传因素在糖尿病肾病的发病机制中亦有重要作用。
1.病理变化
(1) 弥漫型肾小球硬化：约见于 75%糖尿病肾病患者，表现为肾小球 毛细血管壁和系膜区基质增多，呈玻璃样变，毛细血管基膜增厚，毛细血 管腔狭窄最终完全闭锁，累及全部肾小球而发生肾小球硬化。
(2)结节型肾小球硬化：约见于 48%的糖尿病肾病患者，典型的结节 型病变 (K-W 结节) 出现在肾小球周边部的毛细血管袢，在血管袢系膜 区出现椭圆型或圆形玻璃样沉积物。HF 染色呈现浅粉色，比正常的毛细 血管基底膜染色浅;PAS 镀银染色可见结节分层结构，小的结节可见一个 扩张的毛细血管围绕，当结节增大时，毛细血管腔常常闭锁，残留一层或 多层细胞核嵌在结节的周围。电镜观察早期可见此种玻璃样物质，首先出 现系膜细胞的胞浆，呈纤细的网状结构，逐渐变粗和互相融合与增生的系 膜基质不能区分。早期大部分肾小球毛细血管基底膜呈不规则局限性增厚， 后期呈弥漫型增厚，毛细血管腔被挤压变形，最终导致毛细血管腔完全闭 锁和肾小球破坏。结节型肾小球硬化的病理损害，只见于糖尿病患者，因 而对糖尿病肾病的诊断具有特异性。
(3) 肾小球渗出样病变：在糖尿病肾病肾损伤中较少见，缺少特异性。 一般由均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成，此病损表示为漏 入肾小球腔的各种蛋白和类纤维蛋白。多见于严重的结节型和弥漫型损害 的患者，是糖尿病肾病的晚期表现。
2.临床表现 糖尿病肾病的主要临床表现是蛋白尿。在出现临床蛋 白尿之前尿中已有微量白蛋白。早期可以是间歇性蛋白尿，以后逐渐加重 变为持续性蛋白尿。一旦出现持续性蛋白尿，病情往往呈进行性发展。由 于长期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白质代谢失调，可以出现低蛋白血症， 以致产生肾病综合征。在大量蛋白尿 3～5 年之后，可以出现氮质血症， 肾功能逐渐恶化，病情继续发展，最后进入尿毒症。
根据临床、肾脏病理及实验室检查结果，多采用 Mogensen 的建议， 将糖尿病肾病分为 V 期：
Ⅰ肾小球肥大高滤过期：主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾 小球滤过率增高，胰岛素依赖型糖尿病早期肾小球滤过率平均增加 20%～40%，用胰岛素控制代谢后几周到几个月可降至正常水平。这种早 期肾小球滤过率增加与血糖控制程度密切相关。
Ⅱ正常白蛋白尿期：此期最早出现于糖尿病发病 2 年后，有些患者可 以长期维持在这一期。肾损害主要表现在肾小球基底膜增厚，但未引起肾 功能下降。一般可无蛋白尿及高血压。这一期肾小球滤过率明显增高，肾 小球滤过率增高程度与肾容积增大成正比。
Ⅲ早期糖尿病肾病期：又称 “微量白蛋白尿期”。一般出现在糖尿病 发病 10～15 年后，肾小球滤过率开始下降到正常，用放射免疫法测定尿 微量白蛋白排泄率在 20～200μg/min 或>30mg/L，是预测糖尿病患者 发展成临床肾脏病的标记。此期患者血压升高。
Ⅳ临床糖尿病肾病期：显性蛋白尿临床肾病期，这期患者临床症状很 明显，40%的糖尿病患者在 15～25 年后发展成这一期。微量白蛋白尿发 展为持续性的临床蛋白尿 (尿蛋白定量>0.5g/24h，或尿白蛋白排泄率 持续>200μg/min)。血压明显升高，患者可以出现水肿。尿蛋白排泄> 3.5g/d，伴低蛋白血症提示肾病综合征。30%的患者可出现肾病综合征。 肾小球滤过率开始进行性下降。此时常同时存在糖尿病增殖性视网膜病变。 从肾病综合征发展到氮质血症的间隔期很少超过 4 年。
V 终末期肾脏病：多数肾小球已经硬化、闭锁，肾小球滤过率显著下 降，血压显著升高，白蛋白排泄量减少，尿蛋白可呈阳性，肾功能显著恶 化，血清肌酐显著升高，由氮质血症期逐渐进入尿毒症期。检查眼底已有 90%以上患者显示视网膜病变。临床多伴严重的高血压、低蛋白血症和水 肿，普遍有食欲减退、恶心呕吐和贫血、高血钾、代谢性酸中毒等。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1. 病史 有糖尿病病史 10 年左右，之后出现肾脏损害表现。
2. 主要症状 糖尿病肾病早期者可无症状，起病和发展缓慢，中晚 期可出现水肿、高血压，多伴见糖尿病的其他并发症，如动脉硬化、冠心病、 视网膜病变、白内障、多发性周围神经病变、糖尿病足等。
3. 主要体征 中晚期可有水肿、高血压、皮肤瘙痒、贫血表现。
4. 实验室检查
(1) 测定血糖：是诊断糖尿病的必要依据。空腹血糖≥7.0mmol/L， 或随机血糖≥11.1mmol/L 可诊断为糖尿病。
(2) 糖化血红蛋白 A1 (GHbA1)：是血红蛋白与葡萄糖的非酶糖基 化的产物，其生成量与血糖浓度呈正相关。GHBA1 有 a、b、c 3 种，以 GHbA1c 为主，正常值 4.8%～6%，由于红细胞的寿命为 120 天，因此 本测定可反映取血前 8～12 周的平均血糖状况，可弥补血糖测定只反映 瞬时血糖值的不足，是监测糖尿病病情的重要指标。
(3)血浆胰岛素：正常人空腹血浆胰岛素浓度为 5～15μU/ml。L 型糖 尿病者明显降低，2 型糖尿病可呈现高、正常和低的变化。C 肽是从胰岛素 原裂解后的肽链，和胰岛素等分子分泌，故能反映胰岛素的水平，且不受 外源性胰岛素及其抗体的影响，也能较好地反映胰岛β细胞的功能情况。
(4) 尿微量白蛋白测定：是诊断早期糖尿病肾病的敏感指标，一旦检 测到微量白蛋白尿，提示已进入 Mogensen 分期第 3 期。若出现蛋白尿， 则为显性蛋白尿肾病期。尿沉渣一般改变不显著，若有较多白细胞，提示 并发尿路感染;若有大量红细胞，提示可能为其他肾小球疾病。疾病后期 则出现肾功能减退。
(5) 尿糖阳性：但糖尿病肾病肾小球硬化时，肾糖阈值升高，此时血 糖虽高，但尿糖可阴性。
(二)鉴别诊断
1.糖尿病肾病的肾病综合征和本病并发原发性肾病综合征很难鉴别， 而两者在治疗上则有根本上的不同，故必须仔细鉴别。糖尿病肾病出现的 肾病综合征常有糖尿病病史 10 年以上，而糖尿病并发原发性肾病综合征 者则不一定;前者每同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造影，可见微动 脉瘤等糖尿病眼底变化，后者则不一定有;前者多同时有慢性多发性神经 炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等，后者不一定有;前者尿检查通常无红 细胞，后者可能有;前者每有水肿、高血压和氮质血症，后者不一定有。 对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应作肾活检。
2.糖尿病肾病的肾小球硬化须与高血压性肾动脉硬化鉴别。糖尿病 并发高血压性动脉硬化发病年龄较轻，发生率高，以下几点有助于鉴别： 肾动脉硬化时尿中蛋白较少，一般不出现肾病综合征。②肾动脉硬化半数 以上患者多出现心源性水肿。高血压持续发展大都导致心肺并发症，而肾 脏症状出现相当缓慢。肾动脉硬化时高血压和心脏肥大程度较为显著;高 血压发生在蛋白尿之前有助于高血压肾动脉硬化的诊断。
3.糖尿病肾病与糖尿病伴发肾盂肾炎鉴别。肾盂肾炎常有肾区叩击 痛和尿路刺激征，伴低热或高热，尿常规检查有较多的白细胞，蛋白较少， 若中段尿培养阳性有助于肾盂肾炎的诊断。
【中医论述及诊治】
中医虽无糖尿病肾病的病名，但糖尿病肾病的原发病是糖尿病，属于 中医学 “消渴” 之范畴无疑。在世界医学史中，中医学对消渴病及其并发 症的认识最早，论述最详。消渴之名，首见于 《素问·奇病论》，根据病 机及症状的不同，《内经》还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称。认为五 脏柔弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。 汉·张仲景 《金匮要略》列消渴专篇，并最早提出治疗方药有白虎加人参 汤、肾气丸等。隋·巢元方 《诸病源候论·消渴候》论述其并发症说：“其 病变多发痈疽。”唐·王涛《外台秘要·消中消渴肾消》引《古今录验》说：“渴 而饮水多，小便数……甜者，皆是消渴病也……每发即小便至甜……焦枯 消瘦。”明确提出消渴的临床特点。刘河间对其并发症作了进一步论述，《宣 明论方·消渴总论》说消渴“可变为雀目或内障”。元·张子和《儒门事亲·三 消论》说：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疥之类……或蒸热虚汗，肺痿 劳嗽。”明·戴思恭《证治要诀》提出上、中、下之分类;王肯堂《证治准绳·消瘅》 在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范，谓“渴而多饮为上消(经 谓膈消)，消谷善饥为中消 (经谓消中)，渴而便数有膏为下消 (经谓肾消)”。 清·沈金鳌 《杂病源流犀烛·卷十七三消源流》：“有消渴后身肿者，有消 渴面目足膝肿，小便少者。”似记述了消渴日久及肾，而出现水肿等症状。
消渴之初，多呈肺燥胃热之上中二消，往往迁延数载甚至十余年，久 病及肾，肾失封藏，精微下泄，而逐渐成为本病。按 “三消” 分类，糖尿 病肾病阶段多属于 “下消”范围，亦有称之 “肾消” “消肾”者;发展至后 期到肾衰竭，患者出现水肿、贫血、少尿等症，则又属于中医学 “水肿” “虚 劳” “关格” “溺毒”等病证范畴。
(一)病因机制
1.肾亏阴阳两虚是糖尿病肾病之本 中医认为消渴的病因，首先与 身体素质有关，先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚，是该病发病 的内在基础。如 《灵枢·五变》指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。” 其次 饮食不节、贪食肥甘美味、劳倦内伤是导致本病的直接因素。如 《素问·奇 病论》谓：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故 其气上溢，转为消渴。”七情失调、五志过极、劳欲过度在消渴的发生中 也有重要影响。以上诸多因素导致阴虚燥热而发为消渴，病变主要涉及肺、 胃 (脾)、肾三脏，尤以肾脏为主，如 《石室秘录·卷六·四伤门》指出： “消渴之证，虽分上、中、下，而以肾虚致渴，则无不同也。”
随着病程的迁延，病情的进展，在酿成糖尿病肾病的漫长过程中，燥 热之邪伤津耗气日久，伤及脾肾，致气阴两虚，病变后期阴损及阳，累及 阳气生化不足终成阴阳俱虚之证。当糖尿病病变累及肾脏时，中医辨证大 多已属阴阳两虚阶段。故糖尿病肾病始于肺、胃阴虚燥热，最终形成肾亏 阴阳两伤。这一系列病机的发展过程，反映了糖尿病肾病是一个由轻转重， 由浅入深，“五脏之伤，穷必及肾”的慢性演变过程。上述认识与糖尿病 最终发展成为糖尿病肾病的病理进程相吻合。
肾为水脏，主藏精，为封藏之本。消渴日久及肾，肾虚不足，失于封藏， 精关不固，精微下泄而形成蛋白尿;蛋白尿的出现，是糖尿病肾病的临床 诊断标志。肾阳虚弱，失其主水之职，不能蒸腾，膀胱气化不行，水道不畅， 故小便不利;水湿内停而泛溢周身，则出现水肿等症状。正如《圣济总录》云： “消渴病日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水 液聚于体内出现水肿。”;水肿的出现常是糖尿病肾病病情加重的重要标志。 阳虚失于温煦而见畏寒肢冷， 面色㿠白， 脉沉弱;手足心热腰膝酸软， 口 干欲饮，耳轮干枯，形体消瘦为阴亏之证;肾脏虚弱，先天衰竭;脾气亦虚， 后天气血化源匮乏，诸脏皆失其充养，故见肢体倦怠、乏困无力、面色萎黄、 心悸气短等;舌淡苔白，脉沉细弱皆为阴阳俱虚之象。可见糖尿病肾病是 以肾虚为中心，阴阳气血俱损为基本病机的病证。这一点与现代文献报导 对下消的治疗多以治肾为主，或宗仲景之肾气丸，或用六味地黄丸、左归丸、 右归丸之类相符合。
2.肾络瘀阻贯穿于糖尿病肾病始终 现代研究认为，糖尿病肾病的 基本病理变化是不同程度的肾小球、肾小动脉和细动脉的硬化，肾小管明 显萎缩，间质纤维化。在糖尿病肾病发展过程中，瘀血阻络贯穿于疾病始 终，更是产生并发症的病理基础。阴虚血行涩滞，气虚无力运血，以及 “久 病多瘀” “久病入络”等都是形成瘀血的原因。临床观察亦发现，糖尿病 肾病患者舌质大多暗红，紫暗或有瘀点、瘀斑，舌下络脉纡曲，唇口发绀 等瘀血征象。
由于糖尿病患者长期处于高糖利尿状态，血液浓缩，血流缓慢，血 液黏稠度增加，加之代谢紊乱，存在高脂血症等，都可能使血液流变学 异常，微循环障碍;血液呈浓、凝、黏聚状态，符合中医 “血瘀” 的特 征。而糖尿病肾病的重要病理变化——不同程度的肾小球、肾血管硬化， 肾小管明显萎缩，间质纤维化，此亦属中医 “瘀血” 范畴。瘀血既是糖 尿病肾病的病理产物，同时又是导致疾病加重的致病因素。研究发现， 糖尿病肾病伴有的高脂血症、高凝状态，是加重微血管病变，导致肾血 管及肾小球硬化的主要原因之一，尤其是临床表现为肾病综合征的糖尿 病肾病患者，更易出现血栓、栓塞并发症，而成为影响预后，甚至是致 残、致死的重要因素。同时大量的临床及实验研究已证实了活血化瘀法 是治疗本病的有效方法之一。如研究发现，活血化瘀中药丹参、川芎嗪、 三七、水蛭等药能扩张肾血管、改善肾脏微循环、抗凝血、抑制血小板 聚集等作用，并有抗氧化作用，能纠正自由基代谢紊乱，抑制组织蛋白 质糖基化反应的作用，能够减少尿蛋白，减缓肾衰的进程。
总之，糖尿病肾病是糖尿病长期缓慢发展的结果。其病机演变的规律 是，病初以肝肾阴虚燥热为主，日久则伤津耗气，而呈气阴两虚;进一步 阴损及阳，终成脾肾阳虚或阴阳两虚;诸脏皆损，以伤肾为主是糖尿病肾 病的基本病理发展趋势。本虚标实，肾虚络瘀是本病的基本病机特点。“虚” 是指阴虚燥热→气阴两虚→阴损及阳→阴阳两虚;“实”是指在正虚的前提 下，肾络瘀阻、水湿浊毒蕴蓄。针对这种虚实并见，阴阳并损的病理特点， 治疗必须坚持扶正祛邪，虚实兼顾，标本兼治的原则。
(二)辨证论治
1. 肝肾阴虚
症状：口干咽燥，烦渴多饮，手足心热，两目干涩，腰酸困痛，大便干结， 小便频数，舌质红或暗红、少苔少津，脉沉弦细数。兼阳亢者，伴头痛，头胀， 眩晕，耳鸣等。
治法：滋补肝肾，清热通络。
方药：宜知柏地黄汤合二至丸化裁。知母 12g，黄柏 10g，生地黄 20g，山茱萸 12g，山药 15g，麦冬 12g，玄参 15g，女贞子 15g，旱莲草 15g，桃仁 15g，玉竹 12g，丹参 20g，红花 8g，杜仲 15g。每日 1 剂，水 煎服。
本证多见于糖尿病肾病早期，临床大多无肾损害的明显症状，尿常 规检查多无异常，但尿放射免疫检查有白蛋白及β2-微球蛋白不同程度 的升高。
随症化裁：
(1)肝阳上亢者，加怀牛膝 15g，石决明 30g，以潜降肝阳。
(2)大便干燥不利者，加酒军 8g (后下)，以泄热通便。
2. 气虚偏重，阴津不足，兼夹里热及瘀血留滞
症状：气短乏力，腰膝酸困，咽干口渴，手足指趾麻木发凉，小便频数， 大便不利或干燥。舌质淡红暗紫、苔白或黄薄，脉细滑重按无力。此证相 当于西医糖尿病肾病第Ⅲ～Ⅳ期，尿蛋白排出率增多;肾小球滤过率始下 降至接近正常范围 (130ml/min) 或<正常、平均每月约下降 1ml/min， 而血肌酐水平尚不高。
治法：补气健脾，益肾育阴，佐以清热化瘀，固摄精微。
方药：参芪汤 (《朱氏集验方》)合水陆二仙丹化裁。太子参 15g，黄 芪 50g，天花粉 15g，白芍 15g，五味子 12g，金樱子 20g，芡实 30g，炒 白术 12g，生地 15g，山茱萸 12g，丹参 18g，川芎 12g，黄连 4g，益母草 30g，石韦 15g。每日 1 剂，水煎服。
随症化裁：
(1)血压偏高，脉细弦者，加杜仲 15g，丹皮 12g，以平肝降压。
(2) 大便干燥者，加火麻仁 30g，肉苁蓉 15g，酒军 8g (后下)，以 润肠通便。
3.气阴两虚，阴虚偏重，兼夹里热及瘀血阻络
症状：五心烦热，口渴喜饮，午后乏力明显，潮热盗汗，腰膝酸困， 溺黄便干，夜尿增多。脉多细数，舌质红略紫、苔黄。此证在糖尿病肾病 第Ⅲ～Ⅳ期及第Ⅴ期的早期时多见。
治法：滋阴益肾，培补肺脾，佐以清热生津，化瘀通络，固摄精微。
方药：宜麦味地黄汤合四君子汤化裁。生地 18g，山药 15g，山茱萸 15g，茯苓 15g，丹皮 12g，麦冬 12g，五味子 12g，党参 15g，白术 12g， 炙甘草 6g，黄芪 40g，芡实 30g，怀牛膝 15g，丹参 18g，川芎 12g，僵 蚕 15g，虎杖 15g，知母 12g，益母草 30g，石韦 15g。每日 1 剂，水煎服。 上方一般要坚持服 3 个月以上，其效方显。
随症化裁：
(1) 口咽干燥，舌质不润，加天花粉 15g，乌梅 12g，去白术、茯苓， 以增益阴生津之效。
(2)血压偏高者，加钩藤 15g，草决明 15g，去炙甘草以平肝降压。
(3)血肌酐及尿素氮升高，出现较轻的氮质血症者，可加服虫草健肾宝 胶囊 (本院制剂，主药冬虫夏草及西洋参)，每次 3 粒，日服 3 次。
4.肾脾虚损，浊邪壅塞三焦
症状：气短倦怠，恶心厌食，甚至呕吐，头晕头痛，胸闷，腹胀，面 肢水肿，小便不利，大便不畅或干燥。脉多弦细，舌淡红暗紫、苔白浊腻。 血压偏高或不高，血肌酐> 177μmol/L，肾小球滤过率<50ml/min，尿蛋 白持续存在。
治法：益肾健脾，清热降浊，活血化瘀，疏利三焦。
方药：①宜疏利降浊汤 (自拟方)为主。黄芪 50g，太子参 15g，生 地 15g，女贞子 15g，仙灵脾 15g，柴胡 15g，黄芩 12g，茯苓 15，泽泻 12g，姜半夏 12g，虎杖 15g，丹参 20g，川芎 12g，积雪草 30g，西洋参 6g，酒军 8g (后下)，砂仁 10g (后下)。每日 1 剂，水煎服。
②虫草健肾宝胶囊：每次 3 粒，日服 3 次。
随症化裁：
(1) 大便通利后可适当减少虎杖和酒军用量。
(2)尿蛋白>(++)持续不降者，可加服雷公藤多苷片 1～1.5mg/(kg·d)， 最多不超过 2mg/(kg·d) (儿童及育龄期妇女慎用)。
5.肾脾阳衰，关格重症
症状：神疲，恶寒，手足逆冷，腰背发凉，面色苍暗无华，恶心呕吐， 下肢水肿为甚，按之如泥，夜尿较频，大便秘结。脉微无力，舌淡胖暗紫 边有齿痕、苔白或黄腻。肾功能已达失代偿期、甚至衰竭期。
治法：温补肾脾，降浊化瘀。
方药：①方用温阳降浊汤 (自拟方)为主。西洋参 8g，茯苓 15g，制 附片 10g (先煎)，白芍 12g，泽泻 15g，生姜 12g，怀牛膝 15g，猪苓 15g，黄连 4.5g，苏叶 10g，丹参 20g，川芎 12g，仙灵脾 18g，积雪草 30g。每日 1 剂，水煎服。
②虫草健肾宝胶囊，每次 3～4 粒，日服 3 次。
随症化裁：
(1)大便干燥，腹胀者，加炒枳壳 10g，酒军 8g (后下)，以理气通便。
(2)大便溏稀者，加干姜 8g，薏苡仁 30g，去生姜，以温中化湿。
(3)兼衄血或眼底出血者，可减丹参、川芎用量或暂去，另加槐花 15g，三七 5g (冲服)，以止血而不留瘀血。
(4)血压过高者，加杜仲 15g，草决明 15g，黄芩 12g 以平肝降压。
(5)若进入尿毒症期，血肌酐>707μmol/L，可适当配合血液透析， 甚或做肾移植术。
【西医治疗】
(一)一般治疗
目前对糖尿病肾病还没有特殊的治疗药物。一般认为早期治疗，通过 有效地控制糖尿病，能够减少并发症，延缓糖尿病肾病的进程。加强糖尿 病知识宣教，使患者认识到，糖尿病是一种代谢紊乱的顽固疾病，如不注 意调养和坚持治疗则难以根除。合理的饮食控制和运动疗法是糖尿病肾病 治疗中的重要措施，也是药物治疗的基础。在控制总热量的前提下予以优 质蛋白、低盐、低脂肪、低胆固醇、高维生素饮食。对于有蛋白尿而肾功 能正常者，蛋白质摄入量应控制在 0.8～1.0g/kg 体重;对已有氮质血症 表现者，优质低蛋白饮食(0.8g～0.6g/kg 体重)有助于延缓肾衰竭的发生。 透析治疗以后，应适当增加蛋白摄入量。水肿者要限制钠的摄入。在糖尿 病肾病各个阶段，均要适当运动，应以不感疲劳为度;同时保持情绪稳定， 戒忧节欲，对预防和治疗本病有其实际意义。
预防感冒，保持呼吸道通畅，防止合并感染。注意皮肤清洁，勤洗手 足，修剪指甲趾甲，预防甲沟炎，避免发生感染。
(二)对症及对因治疗
1.降糖药的选用
(1)胰岛素促分泌药：可以刺激胰岛的β细胞释放胰岛素而达到降低 血糖的作用。磺脲类降糖药，其中以格列苯脲 (优降糖)、格列齐特 (达 美康)、格列吡嗪 (美吡哒)、格列喹酮 (糖肾平)较常用。非磺脲类药， 其降糖作用快而短暂，也称为速效进餐后血糖调节剂，一般在进食时服下， 发生低血糖的机会较少。常用者有瑞格列奈 (诺和龙)每次 1～4mg，饭 前 15 分钟口服，3 次/日。那格列奈 (唐力)每次 120mg，饭前 10 分钟 口服，3 次/日。
(2)胰岛素增敏药：可以促进外周胰岛素靶组织对葡萄糖的摄取与利 用，在降血糖的同时改善高胰岛素血症和胰岛素抵抗，降低血脂。主要有 二甲双胍，罗格列酮、吡格列酮。
(3)α-糖苷酶抑制药：可以抑制小肠上段的α-糖苷酶的活性，从而 延缓碳水化合物的降解，造成肠道葡萄糖的吸收缓慢，从而降低餐后血糖 的升高，主要适用于餐后血糖升高为主者。常用者如阿卡波糖 (拜糖平) 每次 50mg，随进餐时服下，3 次/日;伏格列波糖 (倍欣)，每次 0.2mg， 饭前口服，3 次/日。其不良反应为腹胀、排气增加等消化道症状。
(4) 胰岛素：是由胰岛β细胞分泌的一种蛋白质激素，也是机体内唯 一降低血糖的激素，同时能够促进糖原、脂肪、蛋白质合成。1 型糖尿病患者， 由于自身胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌绝对不足，在发病时就需要胰 岛素治疗，而且需终生使用胰岛素替代治疗。2 型糖尿病患者在控制饮食、 运动和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然控制不理想，或在某 些特殊情况下，均可予以胰岛素治疗。有条件者可选用皮下胰岛素泵，具 有安全、方便、接近生理需要等诸多优点。
糖尿病肾病应如何选择降糖药?须根据肾功能减退的程度、糖代谢控 制状态、何种血糖异常为主以及药物代谢途径、是否存在胰岛素抵抗等因 素综合考虑。对于糖尿病肾病早期及临床蛋白尿肾病而肾功能正常者，对 降糖药物的选择无需限制，上述 4 类药物均可使用。若患者消瘦或胰岛素 分泌功能差者，首选胰岛素促分泌药;肥胖或高胰岛素血症、胰岛素抵抗 明显者，首选胰岛素增敏药;餐后血糖较高，空腹血糖升高不明显者，首 选α-糖苷酶抑制药及瑞格列奈、那格列奈等;老年患者不宜用格列苯脲(优 降糖)，以防持久性低血糖。
糖尿病肾病一旦出现肾功能不全时，不宜使用双胍类降糖药。因为该 药主要从尿排出，容易在体内积聚乃至引起乳酸性酸中毒。在轻度肾功能 减退时 (GFR>30ml/min)，可以选用格列喹酮 (糖肾平)、瑞格列奈 (诺 和龙)、阿卡波糖 (拜糖平)，因为这些药物的代谢产物 95%通过胆汁由 粪便中排出，剩余 5%由肾脏排泄，因此对肾脏影响很小。中度及重度肾 功能不全者，则宜使用胰岛素治疗。但在肾衰晚期，经肾胰岛素灭活减少， 常易出现低血糖，应密切监测血糖，及时调整用量。
2.ACE 抑制剂及降压药 不合并高血压的患者，用血管紧张素转换 酶抑制剂 (ACEI) 类药物治疗，能够延缓糖尿病肾病的肾损伤进展，减 少蛋白尿;合并高血压时，ACEI 同时具有降血压的作用。故糖尿病肾病时， 可常规使用 ACEI 类药物，常用卡依那普利 (悦宁定)、贝那普利 (洛丁新)、 福辛普利 (蒙诺) 等其他 ACEI 类药物。ACEI 类药物最常见的不良反应 是夜间刺激性干咳。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 多用于不能耐受 ACEI 类药物者。 常用氯沙坦 (科素亚) 50mg，口服 1 次/日，或缬沙坦 (维尔坦) 80mg， 口服 1 次/日。肾功能不全患者服用本品无需调整剂量。其他常用的降血 压药物尚有钙通道阻滞剂，如苯磺酸氨氯地平 (络活喜)5～10mg，口服， 1 次/日。
3.肾衰竭的治疗 糖尿病肾病患者一旦进入终末期肾衰，就应 进行透析或肾移植治疗。提倡糖尿病肾病患者早期透析，常以血肌酐 442～530μmol/L (5～6mg/d1)作为透析或肾移植的指征。
【验案举隅】
(一)糖尿病肾病并发慢性肾功能不全代偿期
毕某，男，61 岁，2002 年 5 月 27 日初诊。
病史：罹患糖尿病 19 年，颜面及下肢浮肿伴高血压、蛋白尿 5 年， 近期又发现肾功能不全。曾经在某医院住院诊治，入院后查血糖：空腹 14.04mmol/L、餐后 15.0mmol/L;馒头餐试验加同步胰岛素试验、C 肽试验均为阳性;血脂偏高;尿蛋白 24 小时定量>2.0g;尿常规：蛋白 (+～++)、糖 (+～+++);血压动态测定：151/104mmHg;眼底视网膜 动脉硬化征 (+);心电图示：心电轴左偏、心肌缺血;左耳神经性耳聋。 诊断为：(1) 1 型糖尿病，并发糖尿病肾病、高血压、糖尿病性神经改变; (2)高脂血症。给予调整胰岛素用量、降压西药及对症营养治疗，病情略 有好转。出院后仍用胰岛素、卡托普利等西药，间或曾服用中药，病情无 明显进步，波动起伏不定。自今年年初以来自感病情加重，5 月 27 日查肾功： 血肌酐 156.13μmol/L、尿素氮 8.89mmol/L，特来我院诊治。
症状：面苍黄无华，眼睑颜面及下肢浮肿按之凹陷，头晕，腰痛，声 息低沉，神疲乏力，动则气短，口干苦不喜多饮，恶寒，手足拘胀欠温， 耳聋、左侧较重，尿频量少不利，大便干燥。脉沉细缓，舌淡红暗紫。
辨证：此属消渴重症，病延日久正衰邪恋，变证丛生，并发水肿、眩 晕及耳聋。分析此患者原本先天秉赋不足，后天调摄失宜，壮年即罹消渴， 初未介意，病甚时治疗调养断续未济，故病情有所发展。肾为先天之本， 内寓真阴真阳，肾气不足不能蒸津上布，则消渴之疾起矣;进而肾阳更虚 不能温暖中土及施化于下焦膀胱，水湿失于输化而内停外溢，则水肿形成; 肾阴不足不能涵养肝木致肝阳上亢，则眩晕自生;耳为肾之窍，失于肾气 之充养而耳聋失聪。其变证虽多，但总以肾为主，以脾为次，二脏亏虚气 化不行，气血运行迟滞，加之水湿郁久化热，而血瘀邪热内生，致虚实交 错而以正虚为主，正虚方面又见肾脾阳虚偏重。
治法：温阳益肾，健脾利湿，清热降浊，佐以化瘀。
方药：①方用温阳降浊汤化裁。制附片 10g (先煎)，茯苓 15g，白术 12g，白芍 12g，黄芪 50g，当归 12g，泽泻 12g，葶苈子 12g，葛根 12g， 大腹皮 15g，车前草 15g，瞿麦 20g，黄芩 10g，半枝莲 25g，桑皮 15g， 虎杖 15g，酒军 10g (后下)，桑白皮 15g。14 剂，每日 1 剂，水煎，分 2 次服。
②浓缩丸剂：黄芪 50g，太子参 10g，制附片 10g，白术 12g，白芍 12g，天冬 12g，三七 4g，茯苓 15g，丹参 20g，川芎 12g，莪术 12g，桃 仁 10g，黄连 4g，虎杖 12g，酒军 8g，桑白皮 15g，车前子 12g。上药称 60 剂，经水醇分别提取，干燥后制细粉再制成水丸，每包 8g，每次 1 包， 每日服 3 次。上药先服汤剂，然后接着服丸剂。
复诊 (2002 年 9 月 14 日)：服上次汤剂后，精神好转，食欲明显增进， 口不干苦，乏力减轻，浮肿略减，尿较前量略增，大便不干。乃接着服丸 药至今，各症继续好转，已不恶寒，足踝部肿胀已消退，耳聋如前，尿频 有时细小 (与老年前列腺增生有关)。脉沉缓，舌淡红暗、苔白根部厚腻滑。 血压：120/80mmHg。肾功：血肌酐 105μmol/L、尿素氮 5.7mmol/L、余(-); 尿常规：蛋白 (±)、糖 (±)。肾功能已恢复正常，各症除耳聋之外均好 转，说明辨证、治法及用药无误，故仍宗前法，继服丸药，缓调以善后巩 固，丸药方药：拟 5 月 28 日浓缩丸方，加麦冬 10g，怀牛膝 12g，半枝莲 25g，猪苓 12g;去茯苓。制法及服量同上。其原来所用之胰岛素及降压药 按病情调整用量而继用。以后曾多次复诊，病情稳定，仍宗前法并随症稍 事加减，仍以服丸药为主。
随访至 2008 年 2 月，其肾功能一直正常：血肌酐 102～107μmol/L、尿 素氮 7.1～7.5mmol/L;尿蛋白(±～+);尿糖(±～++);血糖餐后 有时偏高，血压比较稳定。
(二)糖尿病肾病并高血压、脑血栓后遗症
冯某，男，67 岁，1997 年 1 月 10 日初诊。
病史：双下肢浮肿伴检验异常 1 年余。患者 1 年多之前发现下肢浮 肿且按之凹陷，经医院检验尿常规及沉渣：蛋白 (+++)、潜血 (++)、红 细胞 10/HP、白细胞 10/HP、糖 (+++)。空腹血糖 8.8mmol/L、尿蛋 白定量 3.01g/24h。既往患高血压 20 年，去年发生脑血栓后，曾两次 住院治疗，现左侧上下肢仍活动不灵活，身困乏力，腰痛，血压波动在 150～160/100～110mmHg 之间。西医仍给予降压药内服，但控制欠佳。 自查出有糖尿病及糖尿病肾病以来又控制饮食 (每日进主食 240g)，加服 降糖西药达美康和对症治疗，除血糖、尿糖略可降低外，其他症状和化验 结果及血压等均无明显好转，故转求中医治疗。
症状：头昏，气短，胸闷胸痛，精神不振，身困乏力，食欲欠 佳，腰酸困痛，眼睑微浮，下肢浮肿按之凹陷，口干欲饮，尿频时而涩 痛，夜尿次多，大便干燥。脉弦略数，舌淡红而暗、苔黄白相兼。血压 160/11 0mmHg，尿蛋白 (+++)、潜血 (++)，余如上述。
辨证：属消渴、水肿、眩晕及中风后遗半身不遂。原本肾肝阴亏，肝 阳上亢化火化风，日久未愈导致中风;进而阴损及阳，致肾气脾阳亏虚， 水湿失于输运，精微血液失于固摄而水肿证起;水津不能上承，下元失固 而生消渴;水湿遏阻，郁久而生内热，邪阻而气血不得畅行必生瘀血，故 变证纷杂。但总属肾脾气阴两虚，肝阳妄动，水湿瘀热留恋。
治法：治宜滋肾平肝，健脾益气，清热化瘀，利水消肿，固摄精微。
方药：生地 15g，山茱萸 10g，山药 15g，泽泻 10g，丹皮 10g，茯苓 15g，金樱子 15g，芡实 25g，车前子 15g (包)，白茅根 30g，石韦 15g， 槐花 15g，生益母草 25g，杜仲 15g，党参 15g，黄芪 40g，虎杖 12g。14 剂， 每日 1 剂，水煎，早晚分服。
复诊 (1 月 24 日)：尿涩痛消失，尿量增加，腰痛减轻，浮肿略减， 余症如前，脉弦滑略细，舌黄苔退去，余同上。治法用药切合病情病机， 故初用即有效，仍守法守方稍事随症加减续服。其增加的药物计有旱莲 草、太子参、黄芩、大小蓟、沙苑蒺藜、怀牛膝;减去的药物计有白茅 根、槐花、车前子、党参、虎杖等。上药坚持服用至 1997 年 5 月 12 日， 精神好转，食欲增进，口不干，尿利，夜尿三四次，下肢轻度浮肿，头 昏、气短及胸闷胸痛显减，已可扶杖在室内活动，惟下肢酸困乏力。血压 140/95mmHg。脉细弦，舌暗红、苔薄白。尿常规及沉渣：蛋白 (+)，潜 血 (+)，糖 (-)、红细胞 10/HP。后因天气转热及病情明显好转，患者 于 5 月下旬自行停服中药，西药降糖、降压药继服。
三诊 (1997 年 10 月 25 日)：由于停服中药已 5 个月，仅服西药，病 情难以控制，以致病情又复加重。口渴喜饮，肢体酸困、下肢为甚，尿利， 夜尿量多于白天，大便 2～3 日 1 次，成形不干燥。脉弦细数，舌暗红、 苔白。血压 150/90mmHg。尿检：蛋白 (++++)、潜血 (++)、糖 (-)。仍 用初诊治法，适当加重药量，并加用雷公藤多苷。
方药：①生地 15g，山茱萸 10g，丹皮 10g，茯苓 15g，芡实 25g，金 樱子 20g，黄芪 50g，党参 15g，石韦 15g，鱼腥草 30g，生益母草 30g， 丹参 20g，川芎 10g，杜仲 15g，白茅根 30g，槐花 12g，白术 12g，沙苑 蒺藜 15g。每日 1 剂，水煎，早晚分服。
②雷公藤多苷片，每次 20mg，每日服 3 次。
上药服至 1997 年 12 月 5 日，除下肢仍感乏困外，余症均显减，浮肿 不明显，脉沉细弦，舌红、苔薄黄。血压 160/95mmHg。尿检：蛋白 (++)、 潜血(+)、糖 (+++)。拟上方加僵蚕 15g，菟丝子 15g。每日 1 剂，煎服 法同上。雷公藤多苷片继服，量同上。
上药服至 1998 年 2 月 27 日，病情续有好转，尿检：蛋白 (+)、糖 (±)， 余 (-)。脉沉细略弦，舌淡红暗、苔薄白。守法守方继服，有时随症略 事加减，至 1998 年 6 月 27 日，病情一直稳定并进一步好转。尿检：蛋白 (±～+)、潜血 (-)、糖 (-～+)。24 小时尿蛋白定量<0.5g。血糖： 空腹 8.2mmol/L。
随访至 1998 年 11 月下旬，自觉无明显不适，尿检：蛋白±，余(-)。
(三)糖尿病肾病并慢性肾功能不全及眼晶体混浊
张某，男，42，干部。1996 年 9 月 20 日初诊。
病史：口干饮多、尿频数年，眼睛涩痛视力下降 10 个月。患者于今 年 4 月初曾经西安某医院住院检查诊断为：(1)糖耐量异常性糖尿病，(2) 两眼晶体混浊。给予降糖西药及双嘧达莫等，血糖、血压有所控制，但自 觉症状改善不明显。近两个月来头晕较甚，时而头痛，乏力，腰困，腿痛， 视物欠清晰，口渴多饮，小便频涩灼热，胸腹内有发热感，动则出汗多。 于 1996 年 9 月上旬又赴某医院就诊，经查：空腹血糖 6.1 mmol/L、餐后 血糖 9.8mmol/L;尿常规：蛋白 (++)、糖(++);尿白蛋白 88mg/L;肾功能： 尿素氮 7.8mmol/L、血肌酐 327μmol/L、血尿酸 464μmol/L。诊断为糖 尿病肾病肾功能不全失代偿期，令其住院系统治疗，并告知其病的预后和 严重性。患者思想负担沉重，遂转来我院诊治。
症状：患者形体较瘦，精神不振，面色略暗少华，两目干涩刺痛欠精彩， 睡眠不实，晚间足胫易痉挛疼痛，动则汗出，汗出后背部发凉，余症如上述。 脉弦细重按无力，舌暗红、苔白厚。理化检验同上。
辨证：此病属消渴并关格证。缘消渴日久不愈津液耗伤，肺肾气阴更虚， 津不上承。肝开窍于目，失于肾水的涵养，故而口干喜饮，两目干涩疼痛; 筋失濡养而足胫拘挛;水亏火炎而生内热，热扰三焦，加之肺肾不能施化， 三焦气化受阻而致胸腹热郁，下窍不利，故见胸腹内发热，小便频涩灼热， 此关格之势已成;肺卫失固而汗多;腰为肾之府，失于气阴之充养，故而腰 困疼痛。病之情势已呈虚实错杂。
治法：补益肺肾，疏利三焦，清热生津。
方药：拟柴苓汤化裁。太子参 12g，柴胡 10g，黄芩 10g，姜半夏 10g， 猪苓 12g，泽泻 15g，白术 12g，茯苓 12g，桂枝 6g，黄芪 40g，丹参 18g， 酒军 8g (后下)，天花粉 12g，丹皮 10g。每日 1 剂，水煎服。
复诊 (10 月 7 日)：服上药 17 剂，头已不疼，头晕减轻，出汗背凉已除， 尿量增加、夜尿 2 次，口干苦，饮水量减，余如前。脉弦细左弱，舌红、苔 白中心厚。血压：90/65mmHg。仍用初诊处方，加桑寄生 15g，川牛膝 12g， 葛根 12g，石韦 15g，去姜半夏。每日 1 剂，水煎，早晚分服。
三诊 (11 月 16 日)：服上药 35 剂，乏力显减，腰腿疼痛好转，食欲 增加，口咽干燥，饮水不多，大小便畅利，面色较前荣润。脉沉细缓，舌红、 苔白略厚。空腹血糖 4.7mmol/L;尿常规均阴性;肾功：各项指标均在正 常范围;尿白蛋白 38mg/L。病情基本缓解，治拟转为滋补肺肾气阴为主， 佐以清肃余邪。
方药：生地 12g，山茱萸 10g，山药 15g，丹皮 10g，泽泻 15g，茯苓 15g，太子参 10g，黄芪 45g，桑寄生 15g，川牛膝 12g，葛根 12g，桑白皮 15g，柴胡 10g，黄芩 9g。每日 1 剂，水煎服。
患者连续服上药 90 剂，并停服西药降糖药，各症续减，仅觉口干，腰酸 困，多梦易醒，眼睛涩胀，余无明显不适。脉细略滑，左手脉沉，舌尖赤质 红、苔白薄。于 1997 年 6 月 27 日复查：空腹血糖 5.3mmol/L;肾功能：尿素 氮 7.3mmol/L、血肌酐 136.8μmol/L、血尿酸 330μmol/L;尿常规：均阴 性。给予滋养肝肾，补益肺气，佐以清热利湿之剂善后巩固。
方药：生地 15g，山茱萸 10g，泽泻 12g，丹皮 10g，山药 15g，怀牛 膝 15g，炒杜仲 15g，黄芪 35g，西洋参 5g，黄芩 10g，天花粉 12g，葛根 12g，黄连 4g，丹参 18g，白菊花 10g。水煎，每 2 日服 1 剂，善后巩固。
2001 年 4 月 28 日患者自觉已无明显不适，赴西安第四军医大学附属西京医 院复查，肾功：血肌酐 98.2μmol/L、血尿酸 249.38μmol/L、尿素氮 7.4mmol/L; 空腹血糖 6.1mmol/L;血脂：三酰甘油 2.03mmol/L、总胆固醇 5.42mmol/L;尿 常规：蛋白(-)，尿白蛋白 54.8mg/L。2002 年 5 月 25 日再次复查，以上各项结 果基本正常，疗效尚较稳定。
(四)糖尿病肾病并慢性肾功能不全失代偿期
乔某，男，43 岁，干部。1996 年 11 月 22 日初诊。
病史：身困乏力、烦渴、消瘦 1 年多。1995 年 8 月发现心烦口渴、乏 力，查尿常规：糖(++++);空腹血糖 12.25mmol/L;血脂：三酰甘油 2.2mmol/L;B 超示：早期脂肪肝改变。先后口服西药拜糖平、达美康及双 嘧达莫等，尿糖及空腹血糖降低，餐后血糖仍在 15.2mmol/L 左右，烦渴减轻， 身困乏力仍存，且感腰困，足趾发麻。1996 年 11 月 19 日经西安第四军医 大学附属唐都医院检验：血清糖尿病系列：Iac4.3mmol/L、GSP2.3mmol/L、 GHb8.1mmol/L (三项均高于正常值);餐后血糖 10.3mmol/L、尿白蛋 白(ALB)80.6mg/L;肾动能：血肌酐 254μmol/L、尿素氮 11.1mmol/L、血尿酸 541.0μmol/L。诊断为糖尿病肾病继发肾功能不全失代偿期。患者特来 我院诊治。
症状：现患者形体消瘦，倦怠乏力，腰酸腿困，右足趾发麻，口干喜饮， 尿频，夜尿 2～3 次。脉沉弦细、尺弱，舌红暗、苔白厚。
辨证：此属消渴病，侧重于上消和下消。其肺肾气阴亏虚为主，迁延 日久，肺气虚则血行迟滞而生瘀，瘀阻脉络，故见足趾麻木;肺失布津， 肾水不能上承，故口渴喜饮，饮水不解渴;肾虚气化不及州都，下窍失于 固摄，水液及精微下泄过度而尿频与蛋白流失;肺肾两亏，久之筋肉失于 充养而身体消瘦、腰腿酸困、乏力倦怠。
治法：补肺益肾，生津止渴，化瘀通络，固摄精微。
方药：黄芪 40g，西洋参 6g，黄精 15g，生地 15g，山茱萸 10g，山 药 15g，丹皮 10g，茯苓 15g，泽泻 15g，沙苑蒺藜 18g，知母 10g，葛根 12g，怀牛膝 12g，桑寄生 15g，芡实 15g，炒草决明 15g，丹参 18g，川芎 10g，赤芍 10g。每日 1 剂，水煎，早晚分服。西药拜唐平继服。
复诊 (12 月 22 日)：服上药 30 剂，自觉身困乏力改善，口渴、尿频 较前减轻，腰困明显减轻。脉沉弦而不柔和，舌红暗、苔白薄。治宗前法， 用初诊方，加太子参 10g，红花 6g，女贞子 12g;去西洋参。每周服 6 剂， 间歇 1 日，水煎，早晚分服，并嘱节制饮食，每天进主食 180～240g、低 量优质蛋白摄入 0.8g/(kg·d)。
三诊(1997 年 2 月 28 日)：上药共服 60 剂，已不觉乏力，劳累后腰困， 口干但饮水不多，尿量略多，夜尿 2 次，余无明显不适，体重增加。脉沉 弦，舌红略暗、苔白薄。昨日赴某医院复查：空腹血糖 6.6mmol/L，餐后血糖 9.8mmol/L;血清糖化血红蛋白 7.25%;血脂：总胆固醇 4.6mmol/L、三酰甘 油 3.1mmol/L;肾功能：血肌酐 145.0μmol/L、尿素氮 9.1mmol/L、血尿 酸 510μmol/L。病情明显好转，肾功恢复已接近正常，治应宗前法，增 强益阴生津，制成浓缩丸剂以缓调善后。
方药：黄芪 600g，太子参 100g，金石斛 30g，黄精 400g，生地 300g， 知母 200g，麦冬 200g，五味子 200g，山药 500g，天花粉 400g，南苦瓜 500g，葛根 500g，丹参 300g，川芎 150g，炒草决明 400g。上药经水醇提 取及制粉，精制为小丸，每日早晚各服 8g。
上述丸药连续配制 3 料，服至 5 月 30 日，精神体力恢复正常，除有 口干和腰困外，余无不适，复查肾功能：各项指标均在正常范围，遂停服 中药，仍服拜糖平及注意饮食控制，并进行柔和体育活动。
2001 年 1 月及 2007 年 1 月患者均赴某医院复查，肾功能在正常范围， 空腹血糖波动在 8～10mmol/L 之间，糖化血红蛋白波动在 5.6%～7%， 尿白蛋白 3.62～62.5mg/L，眼底检验示：早期白内障。
【临证注意要点】
1.糖尿病肾病以肾脏为病变中心 糖尿病肾病其病变脏腑定位，虽 与肺、脾、心、肝、肾、三焦、膀胱等脏腑皆有关系，但病变重点在肾脏， 肾亏络瘀贯穿了糖尿病肾病的始终。近年研究资料表明，遗传因素在糖尿 病肾病的发生中起重要作用，提示本病与先天禀赋不足密切相关。从糖尿 病患者尿中出现微量蛋白，直至终末期尿毒症的漫长病程中出现的腰酸困 痛、水肿、关格等一系列证候，均是以肾脏为本的主要矛盾的外在表现。 患者先天禀赋不足，加之糖尿病日久及肾，肾脏由虚到损，由损而衰贯穿 了本病漫长的病理演变进程。因此，在本病治疗上应以肾脏为中心，始终 须注意调补肾脏兼益肺脾，慎用或禁用有损肾元的药物。
2.本虚标实、虚实夹杂是糖尿病肾病的临床特点 糖尿病肾病由于 病程冗长，进展缓慢，本虚标实是其病机特点，多数都有虚实夹杂的临床 表现。在糖尿病初期本于阴虚，标在燥热，两者互为因果。随着病程迁延， 津亏可及阴，阴损可及气、及阳，最终则可发展至气阴两虚或阴阳两虚。 故其证型也可互相转化，如气阴两虚偏阴虚者可转化为肝肾阴虚，气阴两 虚偏气虚者可转化为脾肾气虚、脾肾阳虚;反之，原来脾肾气虚者，也可 转为气阴两虚，原来肝肾阴虚者亦能转为气阴两虚等。由于脏腑失调，功 能紊乱，导致水湿瘀血浊毒诸邪内生，从而使病情更加复杂，呈现一派本 虚标实、虚实夹杂的临床特点。
3.糖尿病肾病的治疗须标本兼顾 糖尿病肾病的治疗既要调理脏腑， 治本补虚，又要祛邪治标，标本兼治。中医临床虽然强调辨证分型论治， 但不可胶柱鼓瑟，墨守一法一方一药，而要动态观察，根据不同阶段病理 特点灵活变通，中西医治疗方案均要体现个体化治疗原则。有效地控制血 糖是糖尿病肾病治疗的基础，如果血糖控制不理想，糖尿病本身症状明显 者，则应在原方案的基础上加调整药物以控制糖尿病，如口渴甚者可加天 花粉、石斛、麦冬、五味子之类;饥饿感明显者，加黄连、生地、知母、 生石膏之类;有痈疡疮疹者可加金银花、蒲公英、野菊花、天葵之类;如 尿多者可加五倍子、覆盆子、金樱子;尿有酮体者可加黄芩、黄连、黄柏等。
在辨治糖尿病肾病过程中，根据兼夹随症化裁。如蛋白尿明显者，加 黄芪、山茱萸、芡实、金樱子等以降尿蛋白;血压升高明显者，加钩藤、 石决明、草决明、焦杜仲等;水湿内盛者，加茯苓、川牛膝、车前子、泽 泻、冬瓜皮等，同时酌加木香、陈皮、槟榔等行气药，有助于气行则水行， 使水肿消退;兼痰浊上逆，见恶心呕吐，可加橘红、姜半夏、旋覆花;若见 舌苔黄腻者，则清化湿热，用黄连温胆汤或苏叶黄连汤;甚则如浊毒上逆， 口中氨味明显，舌苔垢腻者，可加大黄、虎杖或并用大黄等高位保留灌肠， 使浊毒外泄，缓解症状。
4.化瘀通络贯穿于糖尿病肾病治疗的始终 肾络瘀阻贯穿于糖尿病 肾病始终，瘀血也是促使疾病恶化的因素。糖尿病肾病是糖尿病微血管病 变累及肾脏，以肾小球硬化为特征的一种肾脏疾病。糖尿病肾病的肾小球 硬化，是糖尿病时全身慢性微血管病变表现在肾脏的局部现象，其特征是 肾小球基膜增厚，并常伴有微循环异常，血液黏度增高，这些都是中医血 瘀的微观辨证指标之一，其阳性检测可早于中医传统的血瘀辨证。因此， 我们主张治疗糖尿病肾病时活血化瘀原则当贯穿始终。糖尿病肾病各证型 都应重视这类潜在的血瘀证，以便早期及时的应用活血化瘀，疏通肾络的 药物。我们多在辨证论治基础上，根据瘀血的轻、重程度而区别用药。瘀 血轻证多用当归、丹参、川芎、赤芍等活血和络;中度瘀血者用桃仁、红花、 地龙等活血通络;重症瘀血者可予三棱、莪术、水蛭破血逐瘀。大黄既能 通腑泄浊，又能活血化瘀，适用于糖尿病肾病各期，尤其适于伴有大便干 结和肾功能不全者，长期使用，一般取酒大黄 7～10g。另外，结合中医 理论，适当配伍行气药和补气药，取气行则血行、气旺则血行的作用，临 床常加枳壳、广木香、黄芪、党参等。活血化瘀药物配合补肾药，如山茱 萸、桑寄生等，可达到活血而不伤肾的效果。糖尿病肾病肾病综合征，“血 不利则为水”，水停又会导致血瘀，往往出现严重的水肿，此时可与泽兰、 益母草、川牛膝等活血利水药。
5.配合食疗也能起到一定的治疗作用 由于糖尿病肾病是一个漫长 的病理演变过程，对于本病患者来说，除了正规的中西医药治疗外，在生 活中配合一些食疗措施也能收到一定的治疗效果。
首先在日常生活，多进食有助于降低血糖、降低血脂的食物。例如苦瓜、 南瓜、冬瓜、洋葱、大蒜、黄瓜、茄子、芋头、绿豆、花生、山楂、香菇、 灵芝等。
