肺癌患者免疫治疗后出现3级免疫性肺炎，还能免疫再挑战吗？

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【1】、来自网友【药你有我(提问者)】的最佳回答：

绝大部分免疫性肺炎(以下简称 CIP)预后良好，在激素停药后可恢复良好，少数预后不好者，多与激素治疗不敏感、激素免疫抑制治疗后继发感染或肿瘤进展相关。

明确诊断的 II 级及以上 CIP 患者，均需暂停 ICI 的治疗。在 CIP 治疗后，部分患者可考虑 ICI 的再挑战。最新的回顾性研究提示，在 93 例出现 irAEs 的患者中，40 例患者接受了再挑战，17 例（42.5%）患者出现同一类型 irAEs 的复发，5 例出现了新的 irAEs，其中 5 例 CIP 患者再挑战后有 1 例出现了 CIP 复发，而且复发的 irAEs 没有较初发的 irAEs 更严重或更难治。

然而对于再挑战的具体原则并无定论，建议根据以下原则进行考量：①前期 ICI 治疗的疗效：前期 ICI 取得完全缓解者，建议观察；前期疾病进展者，不再考虑接受 ICI 治疗；前期 ICI 获得部分缓解或疾病稳定者，可考虑再挑战。②初发 CIP 的情况：对于 1 级-2 级 CIP，激素治疗敏感者，考虑再挑战；部分 3 级 CIP，激素治疗敏感且恢复良好者，考虑再挑战；建议再挑战前复查肺功能（包括通气功能、容量及弥散功能的测定），评估初次 CIP 后肺功能受损的程度及后续对于再次出现 CIP 的耐受性。对于肺基础疾病严重、激素治疗后吸收缓慢、无法 8 周-12 周内完全停药或一次 CIP 后肺功能受损严重者，不建议再挑战。

接受再挑战的患者，除了定期评估疗效外，应严密监测毒副作用，包括 CIP 以及其他 irA Es，如再次出现 CIP 复发，则治疗后不再考虑再次挑战。

再挑战用药方面，如初始为 PD-1/PD-L 抑制剂联合 CTLA-4 双免疫检查点抑制剂治疗，因曾有报道提示继续双免疫检查点抑制剂治疗复发的风险大且严重程度高，不建议继续联合治疗，可考虑选择其中一种再挑战。对于单免疫检查点抑制剂治疗者，一般选择原药再挑战，换药再挑战的风险及疗效如何，目前尚无更多数据支持。

在临床实践中我们发现，即使激素治疗敏感且恢复良好者，再次使用免疫治疗后 CIP 的发生率仍然很高且严重，所以免疫治疗再挑战一定要谨慎！